לאחרונה פנו אל משרדנו יורשיו של מנוח, אשר לעת זקנה הלך מצבו והתדרדר, עד אשר נאלץ לפנות לחברת הביטוח הסיעודי בה היה מבוטח ולבקש לקבל תגמולים מכוח פוליסת הסיעוד שלו.

למרבה התדהמה, לאחר שנבדק ע"י מומחה המבטחת אושרה זכאותו לגמלת סיעוד.

הזכאות, לפי פוליסה שמעניקה כיסוי למשך 30 חודשים, אושרה ממועד הבדיקה ואילך, בשיעור התואם מגבלה של 3 מתוך 6 פעולות היום יום (ADL), והתגמולים החלו להשתלם אחרי תקופת המתנה בת ארבעה חודשים. הידד!

אבל כאן לא תם סיפורנו; תחושת התדהמה התחלפה חיש מהר במפח נפש גדול.

הקשיש הסיעודי הלך לעולמו לאחר חודשיים בלבד במהלכם קיבל את גמלת הסיעוד.

בני משפחת המנוח, שכעת הפכו ליורשיו, פנו לייצוג משפטי וביקשו מחברת הביטוח שהגמלה תשולם להם רטרואקטיבית, שכן מצבו של המנוח היה סיעודי הרבה לפני שנבדק, ופשוט אף אחד לא ידע או חשב שקיימת פוליסת ביטוח סיעודי.

אחרי מסכת ממושכת של ביורוקרטיה מתישה דחתה חברת הביטוח את הדרישה באמתלות שונות, לרבות טענת התיישנות. על אודות "שיטת מצליח" שמעתם?!

בנקודה זו קיבל משרדנו את התיק לטיפולו.

בחינה מדוקדקת של המסמכים הרפואיים, מסמכי הביטוח הלאומי ואסמכתאות נוספות העלתה כי לא רק שהמנוח היה במצב סיעודי במשך כל תקופת הזכאות עובר לפטירתו, אלא שהוא ענה על מצב של מגבלה ב-4 מתוך 6 פעולות הADL, עובדה המקנה לו זכאות לגמלה גבוהה יותר, ואם בכך לא סגי הרי שענה על תנאי חלופי לזכאות עפ"י הפוליסה – הוא היה "תשוש נפש".

אחרי משא ומתן עיקש עם חברת הביטוח, זנחה המבטחת את טענת ההתיישנות שלה והכירה בזכאותו של המנוח בגין מגבלה ב-4 מתוך 6 פעולות היום יום, וזאת למשך כל תקופת הזכאות, בקיזוז החודשיים עבורם קיבל בטרם נפטר. כפועל יוצא, קיבלו יורשי המנוח סכום כסף נכבד.

מבחינת חברת הביטוח, סוף המעשה יכול היה להיות בפטירה תחילה.

מזלם של היורשים שלא ויתרו, ועמדו על זכויותיהם עד שמיצו אותן.

יואב יעקבסון, עו"ד