כולנו קיבלנו בימים האחרונים דרישה לשלם פרמיית ביטוח תאונות אישיות תלמידים, הנגבית באמצעות הרשות המקומית.
ביטוח תאונות אישיות תלמידים הוא ביטוח, שנעשה מכוח חוק לימוד חובה, תש"ט-1949.
כל ילד שזכאי לחינוך חינם, למעשה מגיל 3 ועד תום החופש הגדול של שנה"ל בכיתה י"ב, אמור להיות מבוטח בביטוח זה.
פוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים מעניקה "מטרייה" ביטוחית 24/7. משמעות הדבר שגם לאחר שעות פעילות המסגרות החינוכיות, ואפילו בימי חופשה ושבתון, חל הכיסוי הביטוחי. הכיסוי חל בכל אתר ואתר, ואף מחוץ לגבולות המדינה.
היתרון הגדול של פוליסת תאונות אישיות תלמידים, מעבר לכיסוי הרחב שהיא נותנת, הוא שלהבדיל מהצורך להוכיח חבות, כאן אין שאלה של אשם. המנגנון הוא: נפגעת – קיבלת. כמובן, שכמו בכל תחום משפטי גם בפוליסה זו ישנם מספר חריגים, שהמשותף לרובם הוא מקור פיצוי אחר.
ואולם, כמו בכל דבר יש לפוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים גם חיסרון משמעותי.
עקב אכילס העיקרי של הפוליסה, הוא שבשונה מהסכומים הנהוגים בדיני הנזיקין היא מקנה פיצוי מדוד ומותנה.
מותנה למה? מכיוון שגם אם הנפגע בא בגדרי הזכאות של הפוליסה ולא נכנס לאחד מחריגיה, עדיין הוא יקבל פיצוי אך ורק אם נכותו תעמוד על שיעור של 5% או יותר. לא זאת אף זאת, אם נכות תעמוד על שיעור של 5% או יותר, אבל תהיה בתחום הכירורגיה הפלסטית (צלקת אסתטית) אזי לא ישתלם פיצוי. עפ"י הפוליסה אין פיצוי בגין צלקות אסתטיות, אלא במקרים חריגים.
מדוד למה? מכיוון שעפ"י הוראות הפוליסה, סכום הביטוח הבסיסי עבור נכות צמיתה בשיעור של 100% עומד על סך של כ-376,000 ₪, כשלסכום זה מתלווה במקרה של נכות מלאה (100%) "מענק חומרה" בשיעור של 50% ובסה"כ 564,000 ₪. במקרים של נכויות נמוכות, נגזר סכום הפיצוי מסכום הביטוח הבסיסי לפי גובה הנכות. לדוגמא, נכות בשיעור של 10% תזכה את הנפגע בפיצוי של כ-37,000 שקל, בגין נכותו. במקרה מוות אגב, ישתלם סך של כ-141,000 שקל. על שום כך, ביטוחונצ'יק!
מטעם זה בדיוק לא ברור, שלא לומר מגוחך, התיקון שהוביל ח"כ רזבוזוב בשנת 2016 בחוק הספורט, התשמ"ח-1988, תיקון שבעצם ביטל את חובתם של חוגי ספורט לבטח את תלמידי בית ספר המשתתפים בהם. מצד אחד, נחסכה להורים הוצאה שנתית אסטרונומית הנאמדת בכ-200 ₪. מצד שני, במקרה של פגיעה רצינית חלילה, הפסיד הנפגע פיצוי של לפחות כמה עשרות אלפי שקלים.
ומה קורה בתקופה הראשונה, הסמוכה לפגיעה במהלכה סובל הנפגע מנכות זמנית? הפוליסה קובעת כי רק במקרה שהנפגע רתוק למיטתו או לביתו או למוסד רפואי או למוסד שיקומי או למוסד סיעודי או נזקק למכשור רפואי מיוחד או קבל טיפול רפואי או שיקומי, אזי הוא יקבל פיצוי של 199 ₪ ליום (ותוספת עבור ימים בהם היה מאושפז), אולם גם כאן יש התנייה קריטית לפיה אי הכושר חייב להימשך לפחות 55 ימים ברציפות ועד למקסימום של 6 חודשים.
בעבר, עד לפני שנים אחדות, עמדה תקופת הנכות הזמנית על פרק זמן הגיוני הרבה יותר בן 21 ימים. אמנם התשלום ניתן רק מיום ההיעדרות השישי, אבל לא היה כורח להיות פצוע קשה כדי ליהנות מהכיסוי הביטוחי של הנכות הזמנית…
בטרם סיום, יש להוסיף ולומר כי למרבה הצער בעת קרות מקרה הביטוח אין המבטחות ממהרות להכניס את ידן לכיסן ולפצות את הנפגע בגין נזקיו, אפילו אם הוא מקיים את תנאי הזכאות, והנפגע נאלץ לעבור דרך חתחתים, כשלא פעם מסתיים המסע כשידיו על ראשו. יש המכנים זאת "שיטת מצליח", יש המכנים זאת "פרשנות חוזה", אך במבחן התוצאה ובמשקפי הנפגע כלל אין זה משנה, ולכן מומלץ לפנות לייעוץ משפטי מקצועי לפני שאתם רצים לעמוד על זכויותיכם מול חברת הביטוח.
עו"ד יואב יעקבסון
